EVAA innoveert en participeert

Het RIVM beschreef in haar evaluatie van de geboortezorg in 2020 dat de grootse winst op uitkomsten in de geboortezorg te behalen valt binnen de samenwerking van het medisch en sociale domein. Dit betreft met name het voorkomen van vroeggeboortes, welke veelal plaatsvindt onder zwangeren in kwetsbare omstandigheden en de allochtone populatie.

Binnen de programma’s Vitaal & Gezond en Gezonde & Kansrijke Start wordt deze samenwerking landelijk en regionaal gestimuleerd en geïmplementeerd. In Amsterdam heeft Holding EVAA aan de wieg van deze ontwikkeling gestaan. Zij neemt plaats in de bestuurlijke coalitie Jeugd & Gezin (CJ&G, 1 van de vier deelcoalities onder Amsterdam Vitaal & Gezond) en de kerncoalitie Gezonde & Kansrijke Start (G&KS). Binnen de coalitie G&KS zijn in 2021 de inhoudelijke doelstellingen vastgesteld en impulsgelden toebedeeld. In CJ&G zijn de eerste taaie vraagstukken en knelpunten ingediend om bestuurlijk te overbruggen. In 2021 zijn er wijkcoalities gevormd (in Nieuw-West, Noord en Zuidoost) waar de zorg rondom zwangeren in kwetsbare omstandigheden wordt geïnventariseerd en georganiseerd.

Zorgpad Sociale Verloskunde

Een concrete uitwerking van de doelstellingen van het Programma Gezonde & Kansrijke Start ligt belegd binnen het zorgpad ‘Sociale Geboortezorg’; een zorgpakket voor zwangere in kwetsbare omstandigheden, waarvan EVAA mede initiatiefnemer was. Uitgangspunt is geweest dat de interventies reeds aangetoond hebben betere uitkomsten te geven, onderdeel zijn van de reguliere (bekostigde) zorg en de zwangere geen financiële drempels ervaart. Continuïteit van zorgverlener binnen kleinschalige teams, gestructureerde samenwerking tussen zorgverleners uit medisch en sociaal domein en bekostiging van zorg welke nu voor de zwangere financiële drempels opwerpt vormen de basis voor het zorgpakket.
Het concept is ingebracht in de bestuurlijke coalities en ontving breed draagvlak voor verdere uitwerking op inhoud, organisatie en financiering, naast toetsing aan wet- en regelgeving. In de brede coalities op wijk en stadsniveau wordt toegewerkt naar proeftuinen, m.b.v. impulsgelden vanuit het programma Gezonde & Kansrijke Start.  

Zorgpad continuïteit van zorgverlener

Continuiteit van zorgverlener heeft zich binnen de verloskunde al breed bewezen. Nationale en internationale data laten zien dat wanneer een zwangere begeleid wordt door een klein team aan verloskundigen het aantal verwijzingen fors daalt (20%) en ook het aantal vroeggeboortes en andere medische complicaties. De winst op gezondheid en kosten van deze zorg is enorm.

De implementatie van deze zorg kent echter een aantal uitdagingen. Kleinschalige teams vragen om een andere roostering en lagere caseload om het haalbaar te maken.

Bij een lagere caseload is continuïteit blijven bieden, ook na het ontstaan van een medische indicatie, ook meer haalbaar dan in de huidige praktijkvoering.

EVAA zet in samenwerking met de COMIC studie van Midwifery Science en met steun vanuit de capaciteitsoverleggen een pilot op aangaan kleinschalige praktijkvoering; het zorgpad continuiteit van zorgverlener. De praktijken bieden hierbij in kleine teams zorg, geven invulling aan de rol van coordinerend zorgverlener, blijft sociaal betrokken na een medische overdracht en leveren zorg welke reeds gesubstitueerd is. Naar de toekomst kan deze laatste factor groeien.

Een landelijk programma om zorg welke niet per definitie in een ziekenhuis hoeft plaats te vinden, te voorkomen, verplaatsen of vervangen.

Regiobeeld

Aangaande JZOJP liet Holding EVAA in 2021 een regiobeeld opstellen door de afdeling Midwifery Science van het Amsterdam UMC op basis van PRN data en met behulp van subsidie van ZONMw. Het fungeert als bouwsteen voor herziening van de EVAA visie en de toekomstige inrichting van de geboortezorg in de regio. Het project vond plaats in directe samenwerking met de GGD, welke een regiobeeld opstelde aangaande ‘Gezonde & Kansrijke Start’. De projectgroep van EVAA kende AmsterdamUMC, GGD, TNO, AVAG, KSVA en Stichting Zelfbewust Zwanger als deelnemers. Het regiobeeld verscheen onder de titel ‘Cliëntstromen en plaats bevalling binnen de geboortezorg van Amsterdam-Amstelland’.

De opvallendste uitkomsten: Het aantal verwijzingen is de laatste tien jaar stabiel, pijnstillingsverzoek is de meest voorkomende reden tot verwijzing gedurende de geboorte, 74% van alle zwangeren ontvangt korte of langere tijd tweedelijns zorg tijdens de baring, 50% van alle ‘poliklinische’ baringen in de regio vond plaats in BCW en een sterk groeiend percentage (10%) van alle zwangeren uit Amsterdam-Amstelland baart buiten de regio.
Adviezen vanuit de onderzoekers: In beeld brengen waar en hoe vrouwen zorg wensen te ontvangen, meer mogelijkheden creëren voor continuïteit van verloskundige zorg en pijnstilling in de eerste lijn om verwijzingen terug te dringen en een oplossing te bieden voor het capaciteitsprobleem en consistente registratie aanhouden.

Op dit moment bieden de verloskundigen van Amsterdam-Amstelland (anders dan landelijk) in samenwerking met de ziekenhuizen reeds op meerdere vlakken continuïteit aan zwangeren met lichte medische indicaties. Dit geldt voor het begeleiden van zwangeren met GBS dragerschap, diabetes gravidarum, prenataal minder leven en verzoek om lachgas als pijnstilling bij de bevalling. Op dit moment loopt er een pilot ‘ballonkatheter-inleiding’ in samenwerking met OLVG. Voor verdergaande implementatie van Juiste Zorg op de Juiste Plek zoekt EVAA in samenwerking met medische- en sociale partners naar doeltreffende zorgpaden en passende bekostiging hiervoor.

Innovatie binnen de medische zorg geven de verloskundigen van EVAA o.a. vorm door het prenataal cardiotocogram (CTG) in de wijk te verzorgen, bij zwangeren waarbij haar baby minder beweegt.
Zwangere vrouwen in Amsterdam en Amstelland kunnen al sinds 2016 bij hun verloskundige in de wijk een prenataal cardiotocogram (CTG) laten maken. De eerste jaren in het kader van onderzoek, na positieve uitkomsten is dit inmiddels omgezet in reguliere zorg. Met het CTG meet de verloskundige de conditie van de baby. Hiervoor hoeft de cliënt dus niet meer verwezen te worden naar het ziekenhuis. Zo geven de verloskundigen in samenwerking met de ziekenhuizen AmsterdamUMC en OLVG invulling aan het regeringsbeleid voor de “Juiste zorg op de juiste plek”. Dit zorgt o.a. voor kortere wacht- en reistijd, borgt continuïteit van zorg/zorgverlener en zorgt voor hogere cliënttevredenheid, met gelijke uitkomsten.

EVAA organiseert 6x per jaar kwaliteits-, en casuïstiekbijeenkomsten voor alle verloskundigen. EVAA evalueert de zorg op uitkomsten, tevredenheid, samenwerking en logistieke componenten.

Wanneer een gezonde zwangere 1 tot 2 weken na de uitgerekende datum nog niet bevallen is heeft zij de keuze om zich in te laten leiden. EVAA en OLVG startte in 2020 een pilot, waarin de gezonde zwangere die ingeleid wil worden tussen 1 en 2 weken na haar uitgerekende datum haar bevalling kan laten opwekken door een ballonkatheter in de baarmoedermond te laten plaatsen. Zij kan vervolgens in haar eigen huiselijke omgeving afwachten of er weeën op gang komen, of wanneer dit mogelijk is, enige tijd na plaatsing thuis haar vliezen laten breken door haar eigen verloskundige. Doel is om de kans op onnodige medische interventies in de geboorte te voorkomen en de gemiddelde opnametijd binnen de ziekenhuizen te verkorten. Op dit moment wordt de ballon geplaatst in OLVG West of -Oost. In de evaluatie van de pilot wordt naast medische uitkomsten ook gekeken naar cliënttevredenheid, tijdsinvestering, gemiddelde duur van ziekenhuisopname, kosten en logistieke componenten. De mogelijkheid om de ballonkatheter in de thuissituatie door de verloskundige in te laten brengen wordt in de evaluatie ook meegenomen.

EVAA organiseert 6x per jaar kwaliteits-, en casuïstiekbijeenkomsten voor alle verloskundigen. EVAA evalueert de zorg op uitkomsten, tevredenheid, samenwerking en logistieke componenten.

Holding EVAA heeft in 2021 de chronische personele capaciteitsproblematiek binnen de ziekenhuizen van Amsterdam-Amstelland bestuurlijk geagendeerd en stedelijk erkent gekregen. Dit met behulp van het regiobeeld en registratie van de weigeringen door de verloskundigen. Er is een structureel capaciteitsoverleg op zowel bestuurlijk als management niveau ingericht, waarbinnen ketenpartners en zorgverzekeraar de oorsprong van de problematieke en (potentiële) oplossingen in kaart brachten. Dit proces wordt ondersteund door het ROAZ en SIGRA (RSO). Inmiddels zijn er vanuit alle organisaties gezamenlijk 23 oplossingen ingezet. EVAA zette hierbij in op het voorkomen van verwijzingen, door het stadsbreed mogelijk te maken voor zwangeren om gebruik te maken van een bad en lachgas tijdens hun bevalling, een pilot aangaande kleinschalige praktijkvoering op te zetten en in te zetten op meerdere geboortecentra in de stad.
Voor de zomerperiode is een dagelijkse coördinatie opgezet om piekdrukte zoveel mogelijk te voorkomen door niet acute/geplande zorg te kunnen uitstellen en te kunnen escaleren bij het voorzien van grote piekdrukte.

Binnen het project Babyconnect wordt gewerkt aan digitale gegevensuitwisseling tussen zorgprofessionals middels een viewerfunctie. VSV’s konden deze aanvraag indienen. EVAA heeft bij de opstart van het project Babyconnect ervoor gezorgd dat alle VSV’s betrokken werden. Aangezien zwangeren vaak verhuizen gedurende een zwangerschap en vaak niet terecht kunnen voor de bevalling binnen hun eigen VSV ziekenhuis, ziet EVAA een grootstedelijke aanpak als enorm belangrijk om de ontwikkeling ook bruikbaar te maken.

Na een intentieverklaring is de aanvraag gehonoreerd en inmiddels ook het VSV van Almere aangesloten.

Met nog grote ICT – en implementatievraagstukken om uit te werken gaan alle partijen ervoor!

Bevalcentrum West (BCW) is de meest geliefde plaats voor zwangeren om te bevallen. Tot 2020 vond 50% van alle poliklinische bevallingen hier plaats ( 1500/jaar). Door de capaciteitsproblematiek binnen OLVG en het afgesproken gezamenlijke aannamebeleid is het echter nog maar voor de helft van dit aantal vrouwen mogelijk deze zorg te ontvangen. Over de hoge kwaliteit van zorg van BCW bestaat echter geen discussie. Cliënten scoren het al jaren rond de 9,3, en het verwijspercentage voor pijnstilling daalde met 40% sinds 2015. Samen met Geboortehuis Utrecht(GHU) is BCW in dergelijke resultaten uniek en afwijkend van andere (integrale) geboortecentra. Naast een huiselijke sfeer, eigen kraamzorg en het aanbod van bevalbaden en lachgas, speelt hierbij mee dat BCW, net als GHU, een autonoom centrum is. De extra drempel welke een zwangere over moet bij een verwijzing helpt dus mee de kans op een fysiologische baring te vergroten en medische interventies en kosten te verminderen! Zonder dat dit de uitkomsten verslechterd.
OLVG en BCW zien dit concept graag doorgetrokken naar de andere de ziekenhuizen in de regio. Hiermee wordt de vraag naar deze zorg verspreid over meer locaties, de mogelijkheden voor barende op een spontane bevalling vergroot en kan capaciteit zo efficiënt mogelijk worden ingezet. BCW en Holding EVAA voeren in dit kader gesprekken met andere ziekenhuizen. Logistieke- en capaciteitsredenen, maar ook visie en financiële componenten zijn onderwerp van gesprek. Er is geen verwachting dat deze zorg op korte termijn in brede zin kan worden geboden. 

De ernst van de capaciteitsproblematiek en de weerslag die dit heeft op de mogelijkheden voor preventieve zorg in de regio heeft BCW en Holding EVAA aangezet de mogelijkheden voor een losstaand vrouwenzorg-/geboortecentrum  of familiecentrum te doen onderzoeken. Na enige bedrijfsmatige analyse is een client enquête uitgezet om de behoefte van de zwangere te peilen. 45-50% van de zwangere verkiest deze faciliteit als primaire bevaloptie, zelfs 70% van de zwangere wanneer er in de regio geen plek is voor een poliklinische bevalling.
Het centrum zou een bredere functie vervullen. Er is veel vraag naar een centrale plek voor vrouwen- en familiezorg in de wijk. De samenwerking in de wijkpartners zien wij binnen dit centrum ook vormgegeven. Naast individuele consulten kunnen ook groepsbijeenkomsten, zoals informatieavonden, Centering Zorg en moedercafe’s worden vormgegeven. Ook centralisatie van verloskundige zorg, een opleidingsfunctie en (laagrisico)kraamhotel mogelijkheden.
Er is vanaf de start van dit gedachtegoed consequent transparant over deze ontwikkeling gecommuniceerd met de lokale stakeholders.

In opdracht van EVAA heeft de afdeling Verloskundige Wetenschap, AVAG/ Amsterdam UMC een regiobeeld ontwikkeld: Cliëntstromen en plaats bevalling binnen de geboortezorg van Amsterdam-Amstelland. Het doel van het project was inzicht krijgen in de zorgstromen in de geboortezorg in de regio Amsterdam-Amstelland.
Met de uitkomsten kunnen de zorgaanbieders samen een visie ontwikkelen en prioriteiten stellen in de vormgeving en ontwikkeling van hun integrale aanbod: de juiste zorg op de juiste plek. Dit regiobeeld sluit aan bij het regiobeeld Kansrijke Start Amsterdam van de GGD Amsterdam.

In het regiobeeld is te zien dat het aantal verwijzingen van de eerste- naar tweede lijn in de regio Amsterdam-Amstelland de laatste tien jaar stabiel is. Het merendeel van de vrouwen ontvangt voor kortere of langere tijd tweedelijns zorg tijdens de baring. Bijna alle vrouwen ontvangen zorg van de eerstelijns verloskundige in de kraamperiode.

In deze regio wordt iets vaker tijdens de baring, en minder vaak tijdens de zwangerschap naar de tweede lijn verwezen, ten opzichte van het aantal verwijzingen in het land. Het verzoek om pijnmedicatie is de meest voorkomende indicatie van verwijzing tijdens de baring.

Geen plek in ziekenhuizen

Een toenemend aantal vrouwen bevalt niet in de eigen regio doordat er geen plek is in ziekenhuizen. Dit probleem wordt waarschijnlijk groter de komende jaren doordat het aantal geboortes in de regio stijgt. Daarnaast neemt het aantal inleidingen waarschijnlijk toe als de richtlijn over het beleid bij zwangerschap vanaf 41 weken wordt geïmplementeerd.

Meer ondersteuning bij pijn in de eerste lijn

Naar aanleiding van de uitkomsten van het regiobeeld zijn een aantal aanbevelingen gedaan.
Voor de ontwikkeling van beleid wat betreft de juiste zorg op de juiste plek, is het belangrijk te onderzoeken waar zwangere vrouwen zorg willen ontvangen. Ook is het belangrijk te weten of zij vinden dat ze een goed geïnformeerde keuze kunnen maken wat betreft zorgverlener en de plaats van de bevalling. En hoe zij terugkijken op de zorg en de plaats waar ze bevallen zijn.

De verschuiving van zorg van de tweede- naar de eerste lijn zou kunnen bijdragen aan meer continuïteit van de zorgverlener en een verminderde druk op de ziekenhuizen. Bijvoorbeeld bij ‘mid risk-factoren’, zoals bij de wens tot pijnmedicatie. Uitbreiding van opties ter ondersteuning bij pijn in de eerste lijn (zoals bij lachgas of het bevalbad) zou het aantal verwijzingen voor pijnmedicatie kunnen verlagen.